VÉRIFICATIONS PRÉ EMPLOI

Formulaire de Vérifications Pré emploi – Accès Autonomie

INSTRUCTIONS

Bonjour,

Vous avez reçu ce lien, car vous avez présenté votre candidature chez Accès Autonomie.

Accès Autonomie vous demande donc de s’il-vous-plaît remplir le formulaire suivant afin de pouvoir nous permettre d’effectuer les vérifications pré-embauche vous concernant.

Merci de votre collaboration.

Étape 1 sur 4

A. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom*
Prénom Nom de famille
Nom de famille à la naissance
Nom(s) antérieur(s)
Sexe*
- Femme
- Homme
Date de naisssance*
AAAA - MM - JJ
Lieu de naissance*
Ville État / Province / Région Pays
Téléphone*
Courriel*
Saisissez un courriel Confirmez le courriel
Adresse actuelle*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays

Remplir les adresses précédentes uniquement si l’adresse actuelle date de moins de 5 ans.
Adresse précédente - 1
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Adresse précédente - 2
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays

B. VÉRIFICATION DE L'IDENTITÉ
Les pièces d’identité primaires doivent faire partie cette liste :
Permis de conduire (délivré par une province ou un territoire canadien) ; permis de conduire d’un pays étranger ; passeport canadien ; passeport d’un pays étranger ; carte de citoyenneté canadienne ;carte de résident permanent(CRP) ; certificat du statut d’Indien ; autorisation d’acquisition d’armes à feu (AAAF) ; carte d’identité de l’Institut national canadien pour les aveugles (INCA) ; carte d’identité d’employé municipal, provincial ou fédéral ; carte d’identité de membres de la famille de militaires.

Les pièces d’identité secondaires doivent faire partie de cette liste :

Carte de santé provinciale*; certificat de naissance ; certificat de baptême ; permis de chasse ou pêche ; carte plein-air ; carte d’hôpital ; documents d’immigration ; carte de donneur de sang de la Société Canadienne du Sang (seulement si la date de naissance est indiquée) ; numéro d’assurance sociale (NAS) ; carte étudiant avec photo.
Indiquez les pièces d'identités que vous enverrez. Minimum de 2 pièces.*
- Permis de conduire
- Carte d'assurance maladie
- Passeport
- Carte étudiant
- Autres
Autre, spécifiez
Permis de conduire
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Carte d'assurance maladie
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Passeport
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Carte étudiant
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Autre pièce d'identité
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.

E. DÉCLARATION D'ANTÉCÉDENTS JUDICIÈRES
L’information est recueillie et communiquée en conformité avec les lois fédérales et provinciales et avec les règlements municipaux.

La déclaration d’antécédents judiciaires ne constitue pas un casier judiciaire certifié par la GRC et ne peut pas contenir toutes les déclarations de culpabilité au criminel.

Le demandeur doit déclarer toute déclaration de culpabilité relative à une infraction à une loi fédérale du Canada.

À ne pas déclarer:

- déclarations de culpabilité pour lesquelles vous avez obtenu une suspension de casier (autrefois appelée réhabilitation) en vertu de la Loi sur le casier judiciaire;

- déclarations de culpabilité dont vous avez fait l’objet alors que vous étiez adolescent(e) au sens de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents;

- absolutions inconditionnelles ou sous conditions accordées aux termes de l’article 730 du Code criminel;

- infractions dont vous n’avez pas été reconnu(e) coupable;

- infractions à une loi provinciale ou à un règlement municipal;

- accusations portées à l’extérieur du Canada.

À noter qu’un casier judiciaire certifié ne peut être délivré que si des empreintes digitales ont été transmises au Répertoire national des casiers judiciaires de la GRC.
INFRACTIONS
Infraction Date du prononcé de la peine Lieu du tribunal

F. CONSENTEMENTS
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ*
- Oui, je consens.
Le texte suivant sera appliqué par Quali-T Services et solutions RH (QTSSRH)*, mandataire de l’employeur mentionné précédemment.

Par la présente, j’autorise les mandataires ci-dessus à obtenir tous les renseignements mentionnés ci-dessous et à utiliser et/ou divulguer lesdits renseignements ou tout résultat ou information reliée à l’organisation aux fins d’évaluation de ma candidature :

- Une vérification du dossier de cour criminelle pénale et civil obtenue

- AUTORISATION À EFFECTUER UNE RECHERCHE – JE CONSENS PAR LA PRÉSENTE À CE QU’UNE RECHERCHE SOIT EFFECTUÉE dans le Répertoire national des casiers judiciaires de la GRC à partir du ou des noms, de la date de naissance et, le cas échéant, des antécédents judiciaires que j’ai fournis. Je comprends que cette vérification ne sera pas confirmée par comparaison d’empreintes digitales, ce qui constitue l’unique moyen de confirmer formellement l’existence d’un casier judiciaire dans le Répertoire national des casiers judiciaires.

Je comprends que ces informations seront gardées d’une manière confidentielle conformément aux politiques de confidentialité fédérales, provinciales, territoriales et municipales, et qu’après la divulgation de ces informations le service de police et les institutions mentionnées ne sont nullement tenus responsables de l’utilisation, application et/ou de la diffusion de l’information. Je reconnais que les dossiers, les renseignements trouvés, divulgués par les services de police ne sont pas nécessairement les miens et peuvent ne pas me concerner. Seule la comparaison d’empreintes digitales soumises par moi peut servir à m’identifier formellement.

J’atteste, au mieux de mes connaissances, la véracité et l’exactitude des renseignements que j’ai fournis dans la présente. Avant de signer la présente autorisation, je l’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées.
AUTORISATION ET DÉCHARGE*
AUTORISATION ET DÉCHARGE en vue de la transmission d’une attestation de casier judiciaire ou de toute information de la police.
J’atteste que les renseignements que j’ai fournis dans la présente demande sont, à ma connaissance, exacts. Je consens à ce que les résultats des vérifications de casier judiciaire soit communiqués à QualiT Services and Solutions RH, situé à Candiac, QC, Canada .

Par la présente, je libère à jamais tous les membres et employés du service de police chargé de traiter la demande ainsi que ceux de la Gendarmerie royale du Canada de toute action ou demande relative à tout dommage, toute perte ou tout préjudice, quelle qu’en soit la cause, que je pourrais subir par suite de la communication de l’information par Cobourg Police Service à QualiT Services and Solutions RH, Candiac, QC, Canada .
- Oui, je consens.
Signature*
J’atteste, au mieux de mes connaissances, la véracité et l’exactitude des renseignements que j’ai fournis dans la présente. Avant de signer la présente autorisation, je l’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées.
Lieu de la signature*
Ville État / Province / Région
Date de signature*

Année
Mois
Jour

Infraction	Date du prononcé de la peine	Lieu du tribunal

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A. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

B. VÉRIFICATION DE L'IDENTITÉ

E. DÉCLARATION D'ANTÉCÉDENTS JUDICIÈRES

F. CONSENTEMENTS